Doporučený postup v léčbě průjmů

Akutní gastroenteritida (AG)

Je způsobena porušenou funkcí střevní sliznice při jejím osídlení škodlivými viry, bakteriemi nebo parazity.
Nejčastějším vyvolavatelem AG v našich podmínkách jsou viry. Je známo, že až 40 % akutních průjmů kojenců a malých dětí je rotavirové.  Bakteriální AG jsou vyvolávány salmonellami, Campylobacterem jejuni, méně již enterotoxickými nebo enteroinvazivními E.coli, yersiniemi, jen výjimečně shigellami.

Změny střevní sliznice různým mechanismem vedou ke ztrátám tekutin a iontů z organismu. Ve střední Evropě nejsou těžké formy dehydratace časté. Dehydratací jsou nejvíce ohroženi kojenci pro velký tělesný povrch a zvýšený sklon ke zvracení. Rozvoj dehydratace lze očekávat při více než osmi stolicích a více než dvou zvraceních za den. Riziko je zvýšené v případě podvyživeného nebo jinak závažně nemocného dítěte.
 
AG obvykle probíhají mírně a ve většině případů se řeší ambulantně. Přesto představují 10 % hospitalizací u dětí mladších pěti let.

AG začínají náhle z plného zdraví po inkubační době podle původce nevolností a pobolíváním břicha s rozvojem průjmu, který může být provázen zvracením a teplotou. Průjem je charakterizován třemi a více řídkými nebo vodnatými stolicemi odcházejícími během 24.  Stolice mohou být i s příměsí krve. Zvracení může trvat 12–48 hodin, průjem 2–7 dnů.
AG, zvl. rotavirové, jsou mnohdy provázeny respiračními infekty.

Terapie AG

Vychází z poznání, že většina AG odezní sama od sebe. Dostatečná hydratace (zavodnění) jedince zajistí optimální podmínky potřebné k vyloučení původce z napadeného organismu.
Proto je terapie založena na rychlé perorální (ústy) náhradě ztrát vody a elektrolytů (REHYDRATACI) s a na včasném podání výživy ve formě dobře tolerovaných potravin (REALIMENTACI) s cílem zabránit dalšímu poškození střevní sliznice a rozvoji chronických průjmů.
Úspěch léčby AG je založen na respektování těchto pravidel:
1. užití perorálních hypotonických rehydratačních roztoků (ORS)
2. rychlé orální rehydrataci během 4 hodin
3. rychlé následné realimentaci běžnou stravou
4. podávání speciálních dietetik nebo ředěné stravy nemá opodstatnění
5. kojení není přerušováno
6. průběžné hrazení dalších ztrát vody a iontů perorálními rehydratačními roztoky
7. medikamentózní terapie není potřebná

AG u nás probíhají obvykle velmi lehce a naprostá většina z nich je řešitelná ambulantně

pod lékařským dohledem. Léčba se volí podle stavu hydratace dítěte (resp. míry jeho dehydratace). Závažně probíhající onemocnění s těžkou i střední dehydratací je nutné vždy hospitalizovat.

V případě, že dítě zvrací, bývá přijímáno na lůžko dříve a častěji než dítě, u kterého převládá průjem.

Rehydratace

u dítěte je vedena nejlépe perorálními rehydratačními roztoky (ORS), jejich množství je určováno podle míry dehydratace a hmotnosti dítěte. Pokud ovšem dítě tyto přípravky netoleruje (nechutnají mu, podávání je za cenu násilí, dáví je), nebo nejsou ztráty tekutin významné, je jistě možné zajistit přísun alespoň běžnými tekutinami, na které je dítě zvyklé (minerální vody bez bublinek, čaj). Tyto sladíme hroznovým cukrem ( Glukopur), nikoli běžným řepným cukrem, který ve střevech zhoršuje kvasné procesy. Vyhýbáme se koncentrovaným, dráždivým ovocným šťávám a džusům, limonádám, syceným nápojům.

Na trhu v ČR je v lékárnách volně k dispozici perorální glukózový rehydratační roztok ESPGHAN

(s názvem Kulíšek a Kulíšek forte (firma Goldim, s. r. o.). Další rýžovo-mrkvový roztok splňující požadovaná kritéria je Hipp ORS 200 od firmy Hipp.

Děti ORS obvykle tolerují. Lze jím zvládat i situace zpočátku provázené zvracením. Tekutiny vždy podáváme chlazené na 4–8 °C po lžičkách, např. po 5–10 minutách vždy 5–10 ml.
Roztoky nelze ochucovat šťávami nebo džusy, protože to vede k zvýšení osmolality a ztrátě jejich efektu.

V praxi podávaná cola u GA je zcela nevhodná, protože se jedná o vysoce koncentrovaný nápoj daný značným obsahem cukrů a bez potřebných iontů k hrazení jejich ztrát.

Dávkování ORS

Vychází z požadavku rychlé rehydratace, která má být vyřešena během 4 hodin. Ovšem i po zvládnutí hydratace bude dále probíhat akutní průjmové onemocnění s dalšími ztrátami elektrolytů a vody, které je nutné dále průběžně hradit k udržení stavu hydratace.
U lehké dehydratace s úbytkem hmotnosti 3–5 % podáváme po dobu 4 hodin 30–50 ml rehydratačního roztoku na kilogram hmotnosti, u středně těžké dehydratace s úbytkem hmotnosti 5–10 % se po dobu 4 hodin podává 50–100 ml rehydratačního roztoku na kilogram hmotnosti.
Po 4 hodinách je nezbytné přehodnocení stavu hydratace lékařem. V případě, že se hydratace upravila, zahajujeme včasnou realimentaci.
Po zvládnutí dehydratace ve většině případů stále trvá průjem a další ztráty elektrolytů a vody hradí ORS v dávce 10 ml/kg na každou vodnatou stolici (maximálně 100–150 ml), samozřejmě vedle podávání tekutin podle denní potřeby.
 Jestliže přetrvávají po 4 hodinách rehydratační léčby známky dehydratace, je možné dalších 6–12 hodin podávat ORS. Pokud se hydratace přesto nezlepší nebo dokonce zhorší, je nutná hospitalizace a parenterální rehydratace.

Indikací k zahájení intravenózní rehydratace jsou: těžká dehydratace (ztráty > 10 % tělesné hmotnosti), zvl. se známkami šoku, neschopnost přijímat tekutiny perorálně včetně možnosti podání nazogastrickou sondou, kojenci se závažným základním onemocněním a stavy s těžkou podvýživou.

Realimentace

Při AG vychází z doporučení ESPGHAN z roku 1997 a je založena na systému časné realimentace

(obnovení výživy) uměle živených kojenců a starších dětí a nepřerušovaného kojení.
Časná přítomnost živin v zažívacím zlepšuje funkci střeva, regeneraci střevní sliznice a zabraňuje přerůstání škodlivých bakterií.
K včasné realimentaci se užívají živiny, které nezatíží střevo. Realimentace prováděná již po 4 hodinách výhradního podávání ORS zajišťuje rychlejší a větší hmotnostní přírůstky, neprodlužuje trvání AG, nezvyšuje četnost zvracení a stolice a není příčinou laktózové intolerance.
Mateřské mléko se podává kontinuálně – i v aktuální dehydrataci dítěte pro obsah látek přímo ochraňujících nebo stimulujících střevní sliznici.
Uměle živení kojenci jsou realimentováni stejnými mléčnými preparáty pro kojence na bázi kravského mléka, jakými byli živeni před onemocněním. Nutné je zachovat stejné mléko podávané před začátkem onemocnění, protože tím se předchází případnému rozvoji alergické reakce na nově podaný antigen. Mléko se podává v plné koncentraci. Výhodná je jejich příprava do rýžového odvaru.

Do základní léčby nepatří podávání bezlaktózového mléka. U starších dětí se v realimentaci vynechává strava s vysokým obsahem disacharidů a tuků. Preferuje se mixovaná strava z brambor, rýže a kukuřice. Vhodné je jablečné, mrkvové nebo banánové pyré. Dobře tolerované je kuřecí maso, suchary a starší pečivo.
 

Dezinficiencia ( Ercefuryl, Endiaron), antiemetika (Torecan), léky tlumící motilitu (Imodium, Reasec )

či sekreci střevní nejsou indikovány. Nutná nejsou ani adsorbencia, ale např. podávání Smecty –, pokud ji dítě neodmítá, může vést k určitému snížení absolutního počtu stolic. Lze ji považovat za doplňkovou léčbu. Je ovšem nutné ji podávat alespoň v dvouhodinovém intervalu od ostatních léků

( trvalá léčba, antibiotika….), aby nedošlo k jejich neutralizaci.
Podávání probiotik (Enterol) během akutních gastroenteritid diskutují a řeší mnohé studie. Zkrácená doba trvání AG je pozorována při podání některých probiotik u rotavirových vodnatých průjmů kojenců a batolat.

V současnosti již je možná prevence rotavirových AG podáním perorálních rotavirových vakcín (Rotarix nebo RotaTeq) kojencům od 6 do 24 měsíců.

Antiinfekční terapie antibiotiky a chemoterapeutiky u nekomplikovaných průběhů AG vyvolaných obvyklými patogeny není indikována.